стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>









В.И. Петров, И.В. Смоленов





Бронхиальная астма у детей.
(Современные подходы к диагностике и лечению)





Руководство для врачей.















Волгоград 1998





УДК 616.248-07-053.2+615.234
ISBN





Петров В.И., Смоленов И.В. Бронхиальная астма у детей. (Современные подходы к диагностике и лечению). - Волгоград: 1998. - 140 с.




Рецензенты:

доктор медицинских наук,
профессор кафедры детских болезней
Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова
Геппе Наталья Анатольевна;

доктор медицинских наук,
профессор кафедры детских болезней
Сибирского государственного медицинского университета,
Огородова Людмила Михайловна.



Авторы выражают признательность сотрудникам кафедры клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии С.С. Медведевой и Н.А. Смирнову за помощь в подготовке данного издания.






? В.И. Петров, И.В. Смоленов, 1998
Оглавление
Предисловие..............................................................
6
Введение ...................................................................
7
Глава 1. Рациональная диагностика бронхиальной астмы у детей.......................................................................

8
Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы...........................................................................

8
Критерии постановки диагноза бронхиальная астма...............
9
Этапы обследования ребенка, при подозрении о наличии у него бронхиальной астмы................................................

10
Алгоритм рациональной диагностики бронхиальной астмы.....
12
Особенности диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста............................................................

14
Особенности кашлевого варианта бронхиальной астмы.........
15
Классификация бронхиальной астмы.................................
16
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.....................................................

18
Состояния, способствующие ухудшению течения бронхиальной астмы...................................................................

31
Глава 2. Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей.............................................

39
Современные подходы к длительному лечению бронхиальной астмы у детей...............................................................

41
Особенности лечения бронхиальной астмы у детей до 5 лет....
45
Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы...................

47
Препараты, применяемые для контроля над заболеванием. Противовоспалительные средства......................................

47
Ингаляционные кортикостероиды...................................
47
Мембраностабилизирующие средства.............................
51
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов..........................
55
Системные кортикостероиды........................................
57
Другие препараты, обладающие противовоспалительным действием..................................................................

57
Бронхорасширяющие препараты длительного действия..........
58
?2-агонисты пролонгированного действия.......................
58
Теофиллины пролонгированного действия.......................
60
Средства неотложной помощи, купирующие приступ бронхиальной астмы...............................................................

65
?2-агонисты короткого действия....................................
65
Антихолинергические средства.....................................
68
Теофиллины короткого действия..................................
69
Сравнительная эффективность средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы...........................................

70
Способы доставки ингаляционных препаратов.....................
71
Глава 3. Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы у детей.........................................

77
Определение понятия. Основные причины обострения бронхиальной астмы...............................................................

77
Протокол лечения обострения бронхиальной астмы у детей.....
78
Лечение обострения бронхиальной астмы в домашних условиях..............................................................................

78
Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях стационара...........................................................................

79
Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии....................................

82
Лекарственные средства, применяемые для лечения обострения бронхиальной астмы.................................................

90
Основные отличия современных подходов от традиционно применявшихся в России................................................

96
Глава 4. Мониторирование течения бронхиальной астмы у детей.......................................................................

97
Мониторинг функции внешнего дыхания............................
97
Периодические врачебные осмотры....................................
97
Текущий мониторинг, осуществляемый пациентом...............
99
Кому показана пикфлоуметрия?....................................
100
Когда и как проводится мониторинг?..............................
100
Как определить индивидуальную норму ПОС?..................
101
Как построить план самоконтроля?.................................
101
Как должна усиливаться терапия при начинающемся обострении астмы?.........................................................

102
Примеры ведения дневников пиклоуметрии.....................
103
Глава 5. Контроль над факторами окружающей среды, ухудшающими течение астмы.......................................

105
Стандартные элиминационные мероприятия при любой степени тяжести бронхиальной астмы.................................

105
Вопросник для выявления факторов, способных ухудшать течение бронхиальной астмы...........................................

106
Мероприятия по уменьшению экспозиции факторов окружающей среды, приводящих к ухудшению течения астмы.

107
Глава 6. Образование детей с бронхиальной астмой...........
109
Основные принципы обучения больных..............................
110
Программа индивидуального образования ребенка с бронхиальной астмой......................................................

111
Программа образования ребенка с бронхиальной астмой в рамках "астма - школ"....................................................

113
Зависимость уровня самоконтроля и оказания самопомощи от психомоторного развития детей с бронхиальной астмой.........

116
Приложения...............................................................
121
1. Схема патогенеза бронхиальной астмы............................
122
2. Опросник для скрининга бронхиальной астмы у детей.........
123
3. Показания для консультации ребенка с бронхиальной астмой у специалистов...................................................

124
4. Причины длительного кашля у детей..............................
125
5. Формы манифестации муковисцидоза
126
6. Алгоритм подготовки к рентгеноконтрастному исследо-ванию у детей с бронхиальной астмой................................

128
7. Критерии для госпитализации и выписки больного с бронхиальной астмой...................................................

129
8. Частота дыхания у здоровых детей во сне и в период бодрствования..............................................................

130
9. Дозирование лекарственных средств, применяемых для купирования обострения бронхиальной астмы у детей...........

131
10. Возрастные нормы ПОС для детей................................
135
11. План самоконтроля для ребенка с бронхиальной астмой.....
135
Список литературы......................................................
137













Предисловие.
Значительный рост числа аллергических заболеваний, и особенно наиболее тяжелого их проявления - бронхиальной астмы, является тревожной статистикой последнего десятилетия. Особенно печально, что данной патологией в настоящее время страдает до 10-12% детского населения.
Поэтому повышение эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с использованием новых медицинских технологий является одной из важнейших проблем современной мировой медицины.
В представленном руководстве рассмотрены критерии постановки диагноза бронхиальной астмы у детей различных возрастных групп, приведен алгоритм рациональной диагностики этого заболевания, критерии для дифференциальной диагностики, рассмотрены состояния, ухудшающие течение бронхиальной астмы у детей и пути их фармакологической коррекции.
Мы постарались, используя свой многолетний опыт лечения бронхиальной астмы в Волгоградском детском аллергологическом центре, поделиться с читателем современными подходами не только к диагностике и лечению, но и к образованию больных детей и их родителей, улучшая, таким образом, качество жизни следующего нашего поколения.
Авторы отчетливо понимают, что охватить весь материал, накопленный десятилетиями во многих странах мира по борьбе с этим недугом, не представляется реальным, и заранее просят прощения у читателей за ряд возможных неточностей. Однако мы смеем надеяться, что врачи оценят данный труд, и книга поможет им приобрести новые знания по оздоровлению нашего будущего - детей.



Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный врач РФ Владимир Петров.

Кандидат медицинских наук,
доцент, руководитель детского
аллергологического центра Игорь Смоленов.



Введение.
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым в мире страдает 10-12% детского населения. Регистрируемая заболеваемость бронхиальной астмой в различных регионах России значительно ниже и составляет 0.5 - 3% педиатрической популяции. Однако, по данным МЗ РФ, в течение последних 5 лет число детей с бронхиальной астмой увеличилось на 30.2%, подростков с астмой - на 26.6%. Несмотря на наличие международного и российского соглашений по диагностике и лечению бронхиальной астмы, значительной проблемой по-прежнему является несвоевременное выявление данного заболевания. Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления симптомов заболевания, у 58% детей - через 1-3 года, у 17% - более чем через 3 года.
По данным Levy (1984), ребенок обращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз "бронхиальная астма". Это обусловлено отсутствием типичной клинической картины заболевания у значительного числа больных, особенно с легкой степенью заболевания, недостаточной разработанностью диагностических мероприятий, что привело к появлению большого числа нозологических форм: "предастма", "респираторный аллергоз", "рецидивирующий обструктивный бронхит", "астматический бронхит", часто заменяющих диагноз "бронхиальная астма".
Поздняя диагностика приводит к ухудшению результатов лечения больных: более 50% родителей считают результаты лечения своих детей неудовлетворительными, 22% негативно относятся к медикаментозному лечению астмы, более 70% пациентов не удовлетворены своим врачом, примерно у 60% детей астма мешает школьной деятельности. Повышается число хронических обструктивных заболеваний у взрослых, большинство из которых начиналось в детском возрасте. В то время как раннее выявление заболевания и своевременная адекватная терапия позволяют предупредить тяжелое течение болезни, развитие необратимых изменений в бронхах и инвалидизацию ребенка.


Глава 1. Рациональная диагностика бронхиальной астмы у детей.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (GINA, 1996).

Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы.
Обязательным атрибутом бронхиальной астмы является формирование неспецифической гиперреактивности бронхов и развитие эпизодов сужения дыхательных путей. Вначале это сужение дыхательных путей обусловлено только сокращением гладкой мускулатуры бронхов и обратимо под действием ?-агонистов или самопроизвольно. В последующем, если контакт с провоцирующим агентом сохраняется, развивается отек слизистой оболочки бронхов, разрушение эпителия бронхов, что приводит к утолщению базальной мембраны и обуславливает более тяжелое течение астмы, вследствие снижения ответа на ингаляционные ?-агонисты. Обычно в качестве провоцирующего фактора развития синдрома бронхиальной обструкции выступает аллерген или группа аллергенов.
Типичная аллергическая реакция является двухфазной (приложение 1). Ранняя фаза аллергической реакции наступает после контакта аллергена с аллерген - специфическими IgE, расположенными на поверхности тучных клеток, находящихся в бронхах.
Высвобождающийся при этом гистамин является причиной бронхоспазма. Кроме того, гистамин прямо стимулирует нервные окончания, что приводит к усилению бронхоспазма и продукции слизи. Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки обуславливают развитие отека слизистой оболочки бронха. Эти изменения обратимы под влиянием ?2-агонистов.
Несколько позже (через 6-8 часов) развивается поздняя фаза аллергической реакции, в период которой происходит выделение лейкотриенов, простагландина Е, фактора агрегации тромбоцитов и брадикининов, поддерживающих и усиливающих бронхоспазм, отек стенки бронхов, стимуляцию нервных окончаний, и приводящих к направленной миграции клеток воспаления, в частности, эозинофилов. Данные изменения резистентны к назначению ?2-агонистов, но уменьшаются под влиянием противовоспалительных средств.
Функциональные и морфологические изменения, возникающие в бронхах у больных астмой, являются прямым следствием действия медиаторов воспаления.

Критерии постановки диагноза "бронхиальная астма".
1. Наличие клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции:
A. Типичных:
* наличие приступов экспираторной одышки, затрудненного дыхания или кашля при контакте с домашней пылью, шерстью животных, пыльцой растений, вдыхании раздражающих веществ, физической нагрузке, употреблении в пищу некоторых продуктов, воздействии холодного воздуха, влиянии эмоциональных факторов и др., обратимых самостоятельно или после терапии бронхолитиками;
* развитие приступов экспираторной одышки, сухого кашля, свистящего дыхания, заложенности в груди без признаков простудного заболевания, чаще в ночное время;
B. Нетипичных:
* неожиданные эпизоды затрудненного дыхания (диспноэ);
* длительный (более 10 дней) сухой кашель, особенно ночной и приводящий к пробуждению ребенка;
* кашель, провоцируемый физической нагрузкой, связанный с вдыханием холодного воздуха, сменой погоды;
* повторяющиеся приступы одышки (3 и более раз), провоцируемые простудными заболеваниями;
* рецидивирующие бронхиты (более половины ОРЗ осложняется бронхитами) или медленное выздоровление после острых бронхитов (кашель более 2 недель).
2. Выявление синдрома обратимой обструкции дыхательных путей при исследовании функции внешнего дыхания:
* снижение скоростных показателей выдоха (ОФВ1, ПОС, МОС50 и др.);
* положительные пробы с бронхолитиками.
3. Определение признаков гиперреактивности бронхов1:
* повышение суточной лабильности бронхов более 15% (см. ниже);
* наличие латентного бронхоспазма2;
* появление раннего экспираторного коллапса бронхов3;
* положительные бронхопровокационные пробы с неспецифическими агентами - физической нагрузкой, гистамином, метахолином и др.

Этапы обследования ребенка, при подозрении о наличии у него бронхиальной астмы4.
1. Скрининговые программы (раннее выявление детей группы риска путем заполнения опросников - см. приложение 2).
2. Оценка клинических симптомов (диагноз может быть выставлен уже на основании одного типичного приступа БА, наблюдаемого врачом (при наличии подобных симптомов в анамнезе); при наличии нетипичных проявлений синдрома бронхиальной обструкции диагноз должен быть подтвержден исследованием функции внешнего дыхания).
3. Исследование функции внешнего дыхания:
A. Скрининг:
* суточная пикфлоуметрия;
* определение исходных статических и динамических показателей, сопоставление с нормативными значениями;
* проведение бронходилатационных проб;
B. Верифицирующие методы:
* проведение бронхопровокационных проб с неспецифическими агентами;
* проведение бронхопровокационных проб с причинно-значимыми аллергенами (если результаты предыдущих тестов сомнительны).
4. Определение аллергологического статуса ребенка5:
* личный и семейный аллергологический анамнез;
* кожно-скарификационные пробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, а при необходимости - с пищевыми и грибковыми аллергенами;
* определение уровня общего и аллергоспецифических IgE в сыворотке крови.
5. Разработка программы лечения ребенка:
* выбор рационального препарата для базисной терапии БА;
* подбор бронхолитика по результатам бронходилатационных проб;
* составление плана самоконтроля;
* проведение бронхопровокационных проб с предполагаемыми причинно-значимыми аллергенами для решения вопроса о назначении специфической иммунотерапии (при необходимости);
* обследование ребенка с целью выявления сопутствуюших патологических состояний, ухудшающих течение астмы (см. ниже) для последующей их коррекции.

Схема 1. Алгоритм рациональной диагностики бронхиальной астмы у детей.


Клинические симптомы



Исследование ФВД А



ПОС > 80% (ОФВ1 >80%) Б
ПОС < 80% (ОФВ1 <80%)


Проба с сальбутамолом В
Синдром бронхиальной обструкции




отрицател.
положител.
Пробы с сальбутамолом и атровентом



для выявления обратимости обструкции Е

Гиперреакт.




бронхов

отрицател.
положител.





Суточная лабильность бронхов >20% Г

Диф. диагнос-





тика астмы

нет
да






Аллергологическое обследование Ж

Гиперреакт.





бронхов

отрицател.
положител.




Бронхопровокационный тест

Неатопическая
Атопическая
с метахолином Д

форма астмы
форма астмы






отрицател.
положител.

Бронхопровокационный тест



с подозреваемым аллергеном З
Данных за
астму нет
Гиперреак.
бронхов


Примечания:
А. При отсутствии типичных приступов одышки до проведения исследования функции внешнего дыхания целесообразно исключить у ребенка острые инфекционные заболевания бронхов и ЛОР-органов, обусловленные типичными и нетипичными (микоплазма, хламидии) возбудителями, коклюш, туберкулез.
Б. Снижение скоростных показателей выдоха вне периода обострения не отмечается у больных с легкой и значительной части больных со среднетяжелой степенью бронхиальной астмы.
В. У больных с БА отмечается повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, что является следствием их гиперреактивности. Поэтому при проведении проб с бронхолитиками у этих больных будет отмечаться значительное (более 15%) увеличение ПОС (ОФВ1), что свидетельствует о наличии латентного бронхоспазма и может считаться диагностическим признаком гиперреактивности бронхов. Положительная проба с сальбутамолом отмечается у 74% детей с астмой и у 9% детей, не имеющих данного заболевания.
Г. Показатель суточной лабильности бронхов равен [(ПОСвечер - ПОСутр.) / (0.5? (ПОСвечер + ПОСутр.))] ? 100%. В норме разброс между вечерними и утренними значениями ПОС не превышает 15%. У больных астмой этот показатель обычно более 20%. Увеличение суточной лабильности бронхов является признаком гиперреактивности дыхательных путей и характеризует тяжесть астмы. Повышение лабильности бронхов отмечается у 76% больных с астмой и 6% детей, не имеющих данного заболевания.
Д. При проведении бронхопровокационных проб оценивается концентрация неспецифического агента (метахолина, гистамина и др.) или фактора (физ.нагрузки, вдыхания холодного воздуха), вызывающая падение ПОС или ОФВ1 на 20% и более или появление симптомов астмы. Положительная проба с метахолином отмечается у 100% астматиков и 10.2% здоровых (группа риска развития бронхиальной астмы). Проба с физ. нагрузкой положительна у 20-80% больных астмой (в зависимости от техники проведения) и у 7% здоровых детей.
Е. Обратимость бронхиальной обструкции является важнейшим признаком бронхиальной астмы. Наличие необратимой обструкции (прирост ОФВ1 или ПОС после ингаляции сальбутамола или атровента менее 15%) может свидетельствовать о тяжелом течении астмы, либо о наличии других заболеваний легких. В некоторых случаях назначение короткого (2-3 дня) курса пероральных кортикостероидов приводит к устранению необратимости бронхообструкции, что свидетельствует в пользу наличия у больного бронхиальной астмы.
Ж. Аллергологическое обследование проводится с целью выявления у ребенка признаков атопии (наличия личного и семейного аллергологического анамнеза, положительных кожно-скарификационных проб, повышения уровня общего и аллергоспецифических IgE) и позволяет решить вопрос о форме бронхиальной астмы.
З. Бронхопровокационная проба с подозреваемым аллергеном позволяет наиболее точно подтвердить причинную значимость этого агента в развитии симптомов астмы. Однако, проведение пробы не является безопасным мероприятием и требует обязательного соблюдения ряда правил: у больного в анамнезе не должно быть тяжелых, жизнеугрожающих обострений, исходный уровень ОФВ1 в день исследования должен превышать 70% от нормативных значений, необходимо обеспечение постоянного наблюдения за больным в течение суток после проведения пробы. Данное исследование может проводиться только в условиях стационара специально подготовленным персоналом.

Особенности диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста.
Наиболее сложной задачей является диагностика бронхиальной астмы у детей до 3-летнего возраста, когда клинические симптомы нетипичны, а инструментальное исследование ФВД в большинстве случаев затруднено. Более того, чем младше ребенок, тем больше вероятность, что в основе симптомов бронхиальной обструкции лежат другие причины:
* муковисцидоз;
* повторяющиеся аспирации грудного молока;
* первичный иммунодефицит;
* врожденные заболевания сердца;
* врожденные пороки развития, вызывающие сужение интраторакальных дыхательных путей;
* аспирация инородных тел.
Если у ребенка имеется отставание в развитии, очаговые тени в легочной ткани, кардиоваскулярные симптомы или симптомы, связанные с рвотой, - вероятно, речь идет об альтернативном диагнозе.
При отсутствии альтернативного диагноза наиболее частой причиной повторяющихся хрипов у детей раннего возраста являются ОРВИ, обусловленные респираторно-синцитиальным вирусом. При этом дети не имеют признаков атопии и обычно "перерастают" симптомы к началу учебы в школе. Такой синдром в большей степени связан с особенностями строения дыхательных путей в этом возрасте, нежели с воспалением, что отличает его от бронхиальной астмы.
Симптомы, обычно свидетельствующие в пользу наличия у ребенка младшего возраста бронхиальной астмы:
* повторные эпизоды одышки и кашля, чаще в ночное время (особенно, если они вызывают пробуждение ребенка в ранние утренние часы);
* эпизоды кашля при физической нагрузке или после ОРВИ;
* эффективность пробной терапии.

Особенности кашлевого варианта бронхиальной астмы.
В последних международных документах (GINA) вводится понятие "кашлевого варианта" бронхиальной астмы, при котором отсутствуют типичные приступы одышки и затрудненного дыхания, а основным (иногда - единственный) симптомом является кашель. Показатели внешнего дыхания, регистрируемые вне приступа кашля, могут быть нормальными.
* Диагноз ставится на основании:
* наличия приступообразного ночного кашля, часто приводящего к пробуждению больного;
* снижения скоростных показателей выдоха в период непосредственно после приступа;
* исчезновения ночного кашля после назначения бронходилататоров длительного действия;
* увеличения суточной лабильности бронхов;
* наличия эозинофилов в мокроте;
* положительных проб на гиперчувствительность дыхательных путей;
* должны быть исключены все другие возможные причины кашля (см. приложение 4).






Классификация бронхиальной астмы у детей.

I. Форма астмы (этиологический фактор) 6
* атопическая (экзогенная, аллергическая):
* сенсибилизация к аллергенам помещений (домашняя пыль, эпидермис животных, тараканы, плесневые грибки и др.);
* сенсибилизация к внешним аллергенам (пыльца, грибы);
* профессиональная сенсибилизация;
* лекарственная сенсибилизация;
* сенсибилизация к вирусам и вакцинам.
* неатопическая (эндогенная, неаллергическая):
* холодный воздух;
* аспирин;
* физическая нагрузка;
* ирританты;
* сильная эмоциональная нагрузка.
II. Степень тяжести (см. таблицу 1)
* легкая;
* среднетяжелая;
* тяжелая.
III. Период астмы
* период обострения (легкое, среднетяжелое, тяжелое);
* период ремиссии.
IV. Осложнения астмы
* легочные - эмфизема легких, пневмосклероз, ателектаз легких, спонтанный пневмоторакс, интерстициальная, медиастенальная и подкожная эмфизема;
* внелегочные - легочное сердце, эндокринные и неврологические расстройства.

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы в зависимости от тяжести.

Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Частота приступов
Не чаще 1 раза в месяц
3-4 раза в месяц
Несколько раз в неделю или постоянно
Клиническая характеристика приступов
Эпизодические, быстро исчезающие, легкие
Приступы средней тяжести с отчетливыми нарушениями ФВД
Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные
приступы
Отсутствуют или редки
2-3 раза в неделю
Почти ежедневно
Переносимость физ. нагрузки, активность
Не изменена.
Снижение переносимости физических нагрузок.
Значительно снижена переносимость физ. нагрузок
Показатели ОФВ1, ПОС в период обострения
80% от должного значения и более
60-80% от должного значения
Менее 60% от должного значения
Суточные колебания бронх. проводимости
Не более 20%
20-30%
Более 30%
Характеристика периодов ремиссии
Симптомы отсутствуют, нормальная ФВД
Неполная клинико-функциональная ремиссия
Сохранение дыхательной недостаточности разной степени выраженности
Длительность периодов ремиссии
3 и более месяцев
Менее 3 месяцев
1-2 месяца
Физическое развитие
Не нарушено
Не нарушено
Возможно отставание и дисгармоничность развития
Способ купирования приступов
Спонтанно или однократным приемом бронхолитиков
Купируются приемом бронхолитиков, по показаниям - кортикостероидами парентерально
Купируются введением парентерально бронхолитиков с кортикостероидами в условиях стационара или ПИТ
Базисная противовоспалитель-ная терапия
Кромогликат натрия, недокромил натрия
Кромогликат (недокромил) натрия, при неэффективности - ингаляционные кортикостероиды
Ингаляционные и системные кор-тикостероиды
Примечание: больной должен быть отнесен к более тяжелой группе, если у него выявляется хотя бы один признак, характерный для этой группы.
Заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.
* Инородное тело трахеи и бронхов.
* Обструктивный бронхит.
* Бронхиолит.
* Хронический обструктивный бронхит.
* Дисфункция голосовых связок.
* Нервный кашель.
* Гипервентиляционный синдром.
* Муковисцидоз.
* Бронхоэктазы.
* Трахеобронхиальная дискинезия.
* Синдром обструктивного ночного апноэ.
* Синдром неподвижных ворсинок.
* Альфа1-антитрипсиновая недостаточность.
* Альвеолиты и диффузные фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).
* Компрессия извне трахеи и бронхов.
* Левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма).
*
Инородное тело трахеи и бронхов.
Аспирация инородного тела типична для детей в возрасте до 2 лет (40%), но может отмечаться и в старшем возрасте.

Клинические признаки аспирации инородного тела.
Периоды
Симптомы
"Острое инородное тело" - аспирация
Внезапное появление сильного кашля или его повторные неукротимые приступы, затруднение дыхания, удушье, сильное беспокойство, гиперемия или цианоз лица, рвота, охриплость голоса, раздувание крыльев носа, в легких случаях - ощущение "чего-то инородного в горле" (инородные тела пищевода также могут вызывать диспноэ).
"Подострое инородное тело" - латентный период (инородное тело проскользнуло в бронхи)
Воспаление слизистой оболочки бронхов с развитием отека и гиперсекреции. Ребенок теряет аппетит, неохотно играет, плачет. Отмечается беспокойство, часто кашель.

"Хроническое инородное тело" - развитие осложнений

Стеноз бронха вследствие разрастания грануляционной ткани. Клиническая и рентренологическая картина схожа с острой пневмонией, обострением БА, туберкулезом, коклюшем и др. Важные признаки - рецидивирующие инфекции и отсутствие эффекта от обычной терапии.

Диагностическая тактика при аспирации инородных тел:
Тщательно собранный анамнез
Состояние внезапной одышки или удушья, или рвота, или цианоз, или покраснение лица со слезами на глазах? В какой ситуации? При кашле, смехе, плаче, крике, рвоте или испуге? Во время еды или игры? Эти состояния возникли после глубокого вдоха или закончились им?
После этого сохранялся ли кашель, температура, одышка, появилась ли мокрота, гнойная или с примесью крови?
Остро возникшая клиническая картина
Прямой осмотр зева и гортани ларингоскопом.
Рентгенологическое исследование грудной клетки в 2 проекциях, иногда томография
В 60% случаев инородное тело видно на рентгенограмме. Необходимо обращать внимание, прежде всего на верхнее поле справа и на ретрокардиальное пространство слева. Возможные находки: тень инородного тела, инфильтративные изменения, часто лобарная эмфизема (вентильный стеноз), эмфизема средостения (чаще при аспирации осколков стекла или кости).
Рентгеноскопия грудной клетки для исключения вентильного стеноза
Симптом смещения средостения: во время вдоха средостение смещается в сторону стеноза.
Подозрение на аспирацию
Бронхоскопия
Подозрение на аспирацию инородного тела, не задерживающего рентгеновские лучи
Бронхография

Обычная терапия:
* бронхоскопия и удаление инородного тела.

Обструктивный бронхит.
Заболевание чаще возникает в возрасте 2-3 лет, обусловлено респираторной вирусной и бактериальной инфекцией (чаще респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа 3 типа). Бронхообструкция связана в большей степени с отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией слизи, чем с бронхоспазмом. У 30-60% больных заболевание рецидивирует, у 25-40% детей прогрессирует в бронхиальную астму.
Критерии постановки диагноза:
* наличие обструктивного синдрома, который возникает на 2-3 сутки ОРВИ, на фоне лихорадки, симптомов интоксикации;
* дыхательные расстройства развиваются постепенно, в течение 1-2 суток;
* бронхолитики малоэффективны;
* повторные эпизоды обструктивного бронхита (3 и более) в сочетании с наличием у ребенка признаков аллергии служат важным признаком трансформации обструктивного бронхита в бронхиальную астму.
Обычная терапия:
* кислородно-медикаментозные ингаляции;
* бронхолитическая терапия (?-агонисты, эуфиллин, холинолитики, при необходимости - системные кортикостероиды);
* муколитические средства;
* в антибактериальной терапии нуждаются 15-20% детей при наличии фебрильной лихорадки более 3 дней, ассиметрии физикальных данных, гиперлейкоцитоза, нарастающей дыхательной недостаточности.
Бронхиолит.
Бронхиолит - особая форма обструктивного бронхита, наиболее частая причина одышки у детей до 1 года, которая характеризуется сходной клинической картиной, данными объективного осмотра, рентгенографическими данными, что и бронхиальная астма. Критерии для дифференциальной диагностики приведены в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и бронхиолита.
Признак
Бронхиальная астма
Бронхиолит
Этиология
Аллергены, физическая нагрузка, вирусная инфекция.
Респираторно-синтициальный вирус.
Возраст
У 50% детей симптомы астмы впервые возникают в возрасте до 2 лет, у 80% - до 5 лет.
Болеют дети до 2 лет, наиболее часто - от 2 до 7 месяцев.
Повторение эпизодов одышки
Характерно.
70% детей имеют ? 2 эпизодов, у 30% детей заболевание прогрессирует в астму.
Возникновение одышки
Остро, если она вызвана контактом с аллергеном или физической нагрузкой.
Обычно постепенно, на фоне других симптомов вирусной инфекции.
Семейный анамнез аллергии и астмы
Часто.
Редко.
Эозинофилия в назальном секрете
Имеется при аллергическом рините.
Отсутствует.
Аускультация грудной клетки
Преимущественно свистящие хрипы на выдохе.
Свистящие и мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе.
Сопутствую-щие проявления аллергии
Имеются при атопической форме астмы.
Обычно отсутствуют.
Уровень общего IgE
Повышен (при атопической астме).
Нормальный.
Ответ на терапию бронхолитиками
Обычно хороший.
Не отвечает или почти не отвечает.

Обычная терапия: см. Обструктивный бронхит.

Хронический обструктивный бронхит.
Хронический обструктивный бронхит - хроническое неаллергическое воспаление бронхов, обусловленное длительным воздействием на дыхательные пути раздражающих веществ (табачный дым, SO2, NO2, озон и др.), ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и отделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. Клинически, заболевание характеризуется кашлем с мокротой, возникающим эпизодически или существующим постоянно на протяжении 2 лет и более (причем суммарная продолжительность его составляет ежегодно не менее 3 месяцев).
Хронический бронхит является заболеванием, наиболее часто требующим дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой у взрослых. У детей хронический бронхит встречается редко и только в подростковом возрасте. Критерии для дифференциальной диагностики приведены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика хронического бронхита и бронхиальной астмы.
Признак
Хронический обструктивный бронхит
Бронхиальная астма
Аллергия
не характерна
характерна
Кашель
постоянный, разной интенсивности
преимущественно приступообразный
Одышка
постоянная, без резких колебаний выраженности
приступы экспираторной одышки
Суточная лабильность ПОС
менее 10%
более 15%
Обратимость бронхиальной обструкции
не характерна
характерна
Эозинофилия мокроты и крови
не характерна
характерна
Дисфункция голосовых связок
Дисфункция голосовых связок - функциональное нарушение, которое имитирует приступ астмы. По данным National Jewish Center for Respiratory Medicine (Denver, USA) 40% больных с тяжелой астмой имеют данную патологию в виде самостоятельного нарушения или сопровождающего астму.
Причины возникновения:
Непроизвольное парадоксальное закрытие голосовых связок, которое возникает во время вдоха.
Критерии постановки диагноза:
* больной сохраняет способность говорить во время приступа;
* состояние больного улучшается, если он начинает петь;
* хрипы более выражены на уровне гортани, а не грудной клетки;
* одышка и диспноэ рефрактерны к обычной противоасматической терапии;
* внезапное "драматичное" начало и прекращение приступа;
* приступы возникают преимущественно в дневное время;
* в период между приступами показатели спирометрии нормальные;
* бронхопровокационный тест с метахолином отрицателен;
* отсутствие гипоксии, нарушения артерио-альвеолярной разницы по кислороду;
* характерный профиль больного: молодой, обычно женского пола, гиперактивный, часто обращающийся за медицинской помощью;
* при фиброоптическом осмотре в момент приступа видно парадоксальное движение голосовых связок.
Обычная терапия:
* занятия с логопедом и психотерапия для обучения технике релаксации гортани во время приступа.

Нервный кашель.
Нервный кашель - функциональное нарушение, которое характеризуется наличием упорного, продолжительного непродуктивного лающего кашля, нарушающего нормальную активность больного. Кашель возникает только в дневное время и не нарушает сон больного. При постановке диагноза необходимо исключение всех других возможных причин кашля, в том числе и кашлевого варианта бронхиальной астмы (см. приложение 2).
Обычная терапия:
* психотерапия;
* релаксационная терапия;
* спич-терапия;
* необходимо избегать назначения кортикостероидов и госпитализации пациента.

Гипервентиляционный синдром.
Гипервентиляционный синдром (истерический приступ) относится к группе состояний, обусловленных беспокойством, тревогой у больных с функциональными расстройствами нервной системы. Гипервентиляционный синдром может имитировать приступ бронхиальной астмы или сочетаться с ней (примерно в половине случаев).
Критерии постановки диагноза:
* больные субъективно ощущают выраженную нехватку воздуха, однако одышка и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры отмечается редко;
* бронхопровокационные пробы с гистамином и метахолином могут быть отрицательны (при отсутствии астмы) или положительны (при сопутствующей астме).
Обычная терапия:
* лечение совместно с психологом или психиатром.

Муковисцидоз.
Муковисцидоз - наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-рецессивному пути, которое клинически характеризуется экзокринной недостаточностью потовых, поджелудочной, бронхиальных и билиарных желез. Эта недостаточность приводит к развитию вторичных эффектов, таких как нарушение электролитного состава пота, образование вязкого секрета, обуславливающего нарушение функции поджелудочной железы, формирование цирроза печени, обструкцию дыхательных путей, повторяющиеся инфекции, образование бронхоэктазов и прогрессирующую деструкцию легочной ткани. Средняя продолжительность жизни колеблется от 20 до 30 лет. Основная причина смерти: в неонатальном периоде - кишечная непроходимость, в постнеонатальном периоде - легочные проявления муковисцидоза.
Критерии постановки диагноза:
* наличие клинических проявлений муковисцидоза на фоне замедления роста (см. приложение 5);
* ионэлекрофорез с пилокарпином для сбора образцов пота (не менее 100 мг) и определения уровня хлоридов и натрия. Повышение хлоридов (> 60 мэкв/л) или натрия (> 60 мэкв/л) свидетельствует в пользу наличия муковисцидоза. При результатах анализа от 40 до 60 мэкв/л может потребоваться повторения пробы;
* подтверждение диагноза производится на основании определения генетических маркеров муковисцидоза (?F-508 и др.).
Обычная терапия легочных проявлений муковисцидоза:
* длительное назначение антибактериальных средств;
* муколитические средства;
* бронходилататоры;
* санация дыхательных путей;
* модификация диеты, поливитамины и др.

Бронхоэктазы.
Причины, приводящие к формированию бронхоэктазов, многообразны - муковисцидоз, иммунодефициты, инфекции, длительные бронхообструктивные состояния, ателектазы, дефекты ворсинок, вдыхание едких газов, идиопатические причины.
Критерии постановки диагноза:
* бронхографическое обследование;
* компьютерная томография;
* сцинтиграфия легких.
Обычная терапия:
* решается совместно с торакальным хирургом.

Трахеобронхиальная дискинезия (врожденные пороки развития стенки трахеи и бронхов).
Трахеобронхиальная дискинезия, или экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов, является следствием пролабирования истонченной и растянутой мембранозной части стенки трахеи, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Основная причина формирования трахеобронхиальной дискинезии - врожденные пороки развития стенки трахеи и бронхов, вследствие нарушения эмбрионального формирования бронхолегочных структур:
* распространенные пороки развития (трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия или синдром Мунье-Куна, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхомаляция, бронхиолоэктатическая эмфизема).
* ограниченные пороки развития (врожденные стенозы трахеи, врожденная лобарная эмфизема, трахеобронхопищеводные свищи, дивертикулы трахеи и бронхов).
Критерии постановки диагноза:
* клинические:
* постоянный влажный кашель с выделением гнойной или слизисто-гнойной мокроты;
* периодически появляющиеся приступы экспираторной одышки (особенно на фоне кормления ребенка, физической нагрузки, ОРВИ), реже одышка постоянная;
* "барабанные палочки" на концевых фалангах пальцев рук, реже деформация грудной клетки;
* рецидивидующие воспалительные процессы дыхательных путей;
* симптомы хронической интоксикации: сниженный аппетит, повышенная утомляемость, 2/3 детей отстают в массе тела, 1/3 детей в росте.
* инструментальные:
* трахеобронхоскопия: выявляется чрезмерное экспираторное сужение трахеи и крупных бронхов, иногда с выпячиванием задней стенки в просвет;
* трахеобронхография;
* рентгенография в боковой проекции с контрастированием пищевода: выявляется сужение просвета трахеи и крупных бронхов;
* исследование ФВД: кривая форсированного выдоха двухфазная.
Обычная терапия:
* длительная комбинированная антибиотикотерапия;
* бронхолитические препараты на периоды обострений;
* муколитические препараты;
* бронхоскопический лаваж;
* позиционный дренаж, ЛФК, физиотерапия,
* иммунокоррекция и витаминотерапия,
* хирургическое лечение показано только при ограниченных поражениях.
*
Синдром обструктивного ночного апноэ.
Ночные приступы одышки могут быть не только следствием астмы, но и синдрома обструктивного ночного апноэ.
Обструктивное ночное апноэ - это временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в результате гипотонии и западения мягкого неба, корня языка, коллапса задней стенки глотки, чему способствуют аденоиды и гиперплазия миндалин у детей, а также дефекты развития нижней челюсти.
Критерии постановки диагноза (клинические):
* длительные или повторяющиеся апноэ;
* резкое уменьшение частоты и глубины дыханий во сне;
* кратковременное возбуждение во сне, приводящее к пробуждению;
* сонливость днем;
* выраженный ночной храп, прерывающийся в момент апноэ.
Наличие данных симптомов является основанием для направления больного для проведения мониторного обследования.
*
Синдром неподвижных ворсинок.
Это врожденное нарушение функций ворсинок эпителия бронхов, которое приводит к развитию хронических обструктивных заболеваний легких, ринитов, синуситов, отитов. Состояния сопровождаются спирометрически-подтвержденной обструкцией и признаками эмфиземы легких.
Критерии постановки диагноза:
* биопсия и электронная микроскопия ворсинок слизистой оболочки носа.
*
Альфа1-антитрипсиновая недостаточность.
Это генетическое нарушение, сопровождающееся снижением уровня альфа1-антитрипсина и увеличением риска развития эмфиземы. Альфа1-антитрипсин - это главный ингибитор эластазы нейтрофилов, поэтому дефицит альфа1-антитрипсина приводит к недостаточной защите альвеолярных структур от разрушения их эластазой.
Существует более 30 биохимических вариантов альфа1-антитрипсина, называемых pi-системой, которая наследуется по аутосомно-доминантному признаку. У гомозигот pi-системы отмечается снижение уровня альфа1-антитрипсина до 10-20% от возрастной нормы и повышается риск развития эмфиземы легких, которая возникает обычно в возрасте 20-30 лет. В 10-20% случаев у гомозигот в период новорожденности развивается гепатит, который у некоторых позднее прогрессирует в цирроз печени. Гетерозиготы pi-системы также могут развивать гепатит и заболевания легких, но риск развития этих состояний значительно ниже.
Обычная терапия:
* в ряде стран доступна специфическая заместительная терапия дериватами, содержащими альфа1-антитрипсин, полученными из донорской сыворотки.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА).
ЭАА - заболевание, вызванное вдыханием органической пыли с различными аллергенами и характеризующееся поражением интерстициальной ткани легкого.
Критерии постановки диагноза:
* клинические данные:
- острое начало заболевания с кашлем, одышкой и хрипами в легких после контакта с аллергеном, в сочетании с лихорадкой и симптомами интоксикации;
- при прекращении контакта с аллергеном ремиссия заболевания наступает через несколько дней или недель, повторный контакт вызывает рецидив, более тяжелый и длительный, чем предыдущий, или хронизацию процесса - периодические приступы одышки и кашель со слизистой мокротой.
* рентгенологическое обследование: симптом матового стекла;
* исследование ФВД: нарушения по рестриктивному типу;
* обнаружение преципитирующих антител в сыворотке крови;
* ингаляционный провокационный тест с подозреваемым аллергеном (небезопасен, у детей неприменим).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика БА и ЭАА.

Признаки
Бронхиальная астма
Экзогенный аллергический альвеолит
Наследственная отягощенность
Часто

Редко
Время появления первых симптомов после контакта с аллергеном
Через несколько минут при атопической БА
Через 5-8 часов
Свистящее дыхание
Часто
Редко
Хрипы в легких
Чаще сухие
Мелкие, влажные, "крепитирующие"
Рентгенологические признаки
Повышенная прозрачность легочной ткани или отсутствие изменений
Мелкие очаговые тени, понижение воздушности легочной ткани (симптом матового стекла)
Функция внешнего дыхания
Нарушения по обструктивному типу
Нарушения по рестриктивному типу
Кожные скарификационные пробы
Часто положительные
Отрицательные
Эозинофилия
Часто
Редко
Уровень IgE в крови
Часто высокий
Нормальный
Преципитирующие антитела
Отсутствуют
Часто определяются

Обычная терапия:
* при остром течении:
- спонтанное излечение после прекращения контакта с аллергеном;
- кортикостероиды внутрь на 2-4 недели;
* при хроническом течении:
- прекращение контакта аллергена;
- кортикостероиды (обычно малоэффективны);
- дыхательная гимнастика, ЛФК;
- вибрационный массаж;
- муколитическая терапия.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).
ИФА - первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с локализацией основного патологического процесса альвеолярном интерстиции, который, прогрессируя, приводит к его диффузному склерозу.
Критерии постановки диагноза:
* периодические приступы одышки при физической нагрузке и стрессе в начале заболевания, позже одышка может стать постоянной;
* мучительный кашель, сухой или со скудным отхождением слизистой мокроты;
* повышенная утомляемость, снижение массы тела, отставание в росте, пальцы в виде "барабанных палочек";
* постоянные крепитирующие хрипы в легких;
* рентгенография: симптом "матового стекла" или "сотового легкого";
* ФВД: нарушения по рестриктивному типу;
* биопсия легкого на ранних стадиях.
Обычная терапия:
* на ранних стадиях - кортикостероидная терапия (преднизолон), при развитии фиброзных изменений - комбинация кортикостероидов с иммунодепрессантами (азатиоприн, купренил);
* анаболические препараты, витамины, препараты калия;
* ЛФК, дыхательная гимнастика.
Прогноз очень серьезен. Средняя продолжительность жизни больных - 4-6 лет.

Компрессия трахеи и бронхов извне.
Причины возникновения:
* увеличение лимфатических узлов, локализующихся преимущественно в срединных отделах средостения (туберкулез, неспецифический воспалительный процесс, злокачественные лимфомы, часто переходящие в острый лейкоз, саркоидоз, лимфогранулематоз);
* доброкачественные и злокачественные опухоли, не относящиеся к лимфоидной системе (струма, бранхиогенные кисты шеи, опухоли вилочковой железы, нейробластома, невринома, натечный абсцесс при туберкулезе или неспецифическом остеомиелите тел позвонков, крупные дивертикулы или кисты пищевода);
* пороки развития крупных сосудов (двойная дуга аорты, аневризматическое расширение легочной артерии в сочетании с незаращением боталлова протока);
* воспалительные процессы в прилежащих тканях (медиастенит разной этиологии, эмфизема средостения).
Критерии постановки диагноза:
* клинические данные, характерные для каждого синдрома,
* рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки, контрастирование пищевода, компьютерная томография.
Обычная терапия:
* лечение основного заболевания.

Левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма).
Причины возникновения:
* врожденные пороки сердца (стеноз аорты, коарктация аорты и др.);
* приобретенные пороки сердца (недостаточность и стеноз митрального клапана, недостаточность и стеноз аортального клапана;
* симптоматическая артериальная гипертензия при стенозе почечных артерий, хронических заболеваниях почек, феохромоцитоме и др.
Критерии постановки диагноза:
* приступы одышки при физической нагрузке, быстрой ходьбе, беге, подъеме на лестницу на фоне тахикардии, позже появляется одышка в покое;
* кашель сухой или с отхождением скудной слизистой мокроты, чаще при физической нагрузке и в ночное время;
* преимущественно влажные хрипы в задненижних отделах легких, чаще справа, на глубоком вдохе, могут быть непостоянными;
* акроцианоз, реже цианоз смешанный;
* данные аускультации сердца, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ;
* рентгенография грудной клетки - признаки венозного застоя в легких.
Обычная терапия:
* консервативная - инотропные средства (гликозидные или негликозидные), диуретики, периферические вазодилататоры, оксигенотерапия и др.;
* оперативная - по показаниям.


Состояния, способствующие ухудшению течения бронхиальной астмы.
* Вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей (ОРВИ, острые бронхиты, пневмонии и др.)
* Синусит.
* Гастроэзофагеальный рефлюкс.
* Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
* Беременность.
* Менструации.
* Прием некоторых лекарственных средств.

Вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей.
Вирусные и бактериальные инфекции являются наиболее частой причиной возникновения обострений у больных с БА.
Вирусные и бактериальные агенты приводят к десквамации эпителия бронхов и появлению вторичной гиперреактивности дыхательных путей, которая может сохраняться в течение 3-4 недель после клинического выздоровления. Возрастание гиперреактивности бронхов у больных с БА приводит к ухудшению течения заболевания. В ряде случаев, определенную роль играет сенсибилизация к бактериальным агентам, вызывающим заболевания дыхательных путей.
Для предупреждения обострения БА на фоне бактериально-вирусных инфекций больным с БА рекомендуется увеличение объема базисной противовоспалительной и бронхолитической терапии на период заболевания.

Синусит.
Синусит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, ухудшающих течение астмы. По различным данным, 35-60% детей с астмой имеют клинические проявления синусита.
Возможные механизмы связи с астмой:
1. Стекание инфекционного содержимого из носа в глотку может приводить к развитию инфекций глотки и трахеи.
2. Аллергическая реакция на адсорбированные продукты бактериальной инфекции.
3. Вдыхание через рот холодного и сухого воздуха.
4. Стимуляция носо-бронхиального рефлекса.
Критерии постановки диагноза:
* наличие уровня жидкости в проекции пазухи;
* затемнение пазухи;
* утолщение слизистой оболочки более 4 мм при наличии клинических симптомов синусита достаточно для постановки диагноза;
* утолщение слизистой оболочки более 8 мм у взрослых и детей - достоверный признак бактериальной инфекции пазух носа.
Диагноз синусита не типичен у детей до 1 года. После этого возраста гайморовы пазухи видны на рентгенограмме только в проекции Water.
Наиболее частые возбудители синусита:
* острого синусита: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, St.aureus.
* хронического синусита: Bacteroides, Fusobacteriae, Str.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis.
Обследование для исключения синусита необходимо у больных:
* с клиническими признаками синусита;
* с плохо контролирующейся астмой;
* со стероидозависимой астмой.
Обычная терапия:
* антибактериальная терапия (амоксициллин/ клавулановая кислота, триметоприм/сульфисоксазол, цефалоспорины 2,3-го поколений, рокситромицин), курс лечения - 10-14 дней (иногда - до 3 недель);
* противоотечные средства внутрь (псевдоэфедрин-содержащие - судафед, актифед и др.);
* сосудосуживающие капли могут применяться, как альтернатива пероральным противоотечным препаратам, однако они менее эффективны и не могут назначаться на период более 3-4 дней;
* интраназальные кортикостероиды (фликсоназе, беконазе и др.) для уменьшения выраженности отека слизистой и восстановления дренажа пазухи;
* промывания носа соленой водой.
Эффективность лечения оценивается через 2-3 недели. Если явления синусита сохраняются, целесообразна смена антибиотика и назначение повторного курса лечения. Если синусит рецидивирует, показано дополнительное обследование (эндоскопическое исследование, компьютерная томография и др.) и решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Данное патологическое состояние у детей с бронхиальной астмой встречается в 3 раза чаще, чем в общей детской популяции. Устранение рефлюкса нередко приводит к улучшению контроля над симптомами бронхиальной астмы у детей.
Возможные механизмы связи с астмой:
1. Попадание минимальных количеств содержимого желудка в дыхательные пути может непосредственно приводить к развитию бронхоспазма.
2. Рефлекторный бронхоспазм может развиваться при стимуляции пищевода.
Критерии постановки диагноза:
* Клинические:
* у грудных детей: наличие рвоты и кашля после кормления;
* у старших детей: изжога или дисфагия.
* Инструментальные:
* эзофагография с барием;
* эндоскопия;
* эзофагеальная манометрия;
* суточное мониторирование pH (золотой стандарт диагностики).
* Эффективность пробной терапии:
* если назначение ранитидина или омепразола (курс - 2 недели) на фоне базисной терапии приводит к уменьшению частоты приступов - наличие и значимость гастроэзофагеального рефлюкса у больного считается доказанным.
Обследование (на рефлюкс) необходимо у больных астмой:
* с клиническими признаками рефлюкса (изжога, чувство горечи, тошнота, периодическая рвота);
* с болями в животе;
* с плохо контролирующейся астмой.
Обычная терапия:
* Для грудных детей:
* более частое кормление уменьшенными порциями;
* во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении.
* Для старших детей:
* сон с приподнятой головой;
* избегать приема пищи за 3 часа до сна.
* Лекарственная терапия:
* антациды перед сном;
* при неэффективности: H2-гистаминоблокаторы или сукральфат;
* при неэффективности: прокинетики (метоклопрамид, домперидон или цизаприд).
Хирургическое вмешательство обсуждается при:
* отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий;
* выраженном эзофагите или стриктуре пищевода;
* корреляции, полученной при 24-часовом мониторировании pH, между рефлюксом, кашлем, одышкой и обструкцией легкого (стандартная хирургическая операция - фундаппликация по Ниссану).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Это иммунологическое нарушение, которое ухудшает течение астмы и характеризуется колонизацией в бронхах грибов рода Aspergillus fumigatus, что является причиной хронической антигенной стимуляции. Аспергиллез может быть причиной формирования бронхоэктазов, фиброза легкого, развития тяжелой дыхательной недостаточности.
Критерии постановки диагноза:
* наличие в анамнезе инфильтратов в легких;
* положительные кожные пробы к Aspergillus fumigatus;
* высокий уровень общего IgE;
* наличие аллергоспецифических IgE и IgG к Aspergillus.
Обследование (на аспергиллез) необходимо у больных астмой:
* в случаях, когда, несмотря на достаточный объем терапии, отмечается быстрое прогрессирование заболевания;
* в случаях, когда отмечается быстрое прогрессирование стероидной зависимости.

Обычная терапия:
* возможно более раннее лечение стероидами c мониторированием клинического статуса и уровня аллергоспецифических IgE, IgG;
* назначение противогрибковых средств в период ремиссии заболевания.

Беременность.
Приблизительно у 1/3 больных во время беременности течение бронхиальной астмы ухудшается, у 1/3 - остается без изменений, еще у 1/3 - улучшается. Подростки с бронхиальной астмой, имеющие беременность, составляют группу риска, вследствие более высокого риска для матери, более частого невынашивания беременности, рождения маловесных детей, повышения числа детей с признаками перинатальной гипоксии, повышения перинатальной смертности.
Обычная терапия астмы во время беременности:
* мониторинг симптомов астмы (совместно с акушером);
* психологическая поддержка;
* избегание факторов, провоцирующих приступы;
* использование минимальных количеств самых безопасных лекарств:
* кромогликат натрия;
* тербуталин (ингаляционно) - бронхолитик 1-го выбора;
* ипратропиума бромид;
* беклометазон и др. ингаляционные кортикостероиды - при неэффективности вышеперечисленных средств;
* теофиллин - данные о безопасности применения противоречивы;
* адреналин - препарат выбора для лечения анафилактического шока;
* преднизолон - может использоваться только при неконтролируемой другими средствами астме.

Менструации.
Приблизительно у 33% женщин отмечается ухудшение состояния во время предменструального и/или менструального периода. В этих случаях необходимо превентивное увеличение объема базисной терапии за несколько дней до ожидаемого периода.


Прием лекарственных веществ.
Приблизительно в 10% случаев причиной обострения астмы является прием лекарственных средств.
* Средства, которые часто вызывают симптомы астмы:
* рентгеноконтрастные препараты;
* бета-блокаторы;
* нестероидные противовоспалительные средства.
* Средства, которые целесообразно избегать при наличии астмы:
* антигистаминные средства 1-го поколения;
* блокаторы ангиотензин-превращающего фермента.

Рентгеноконтрастные средства.
Внутривенное введение рентгеноконтрастных препаратов может приводить к развитию анафилактоидных реакций за счет прямого неспецифического активирующего действия препаратов на мембрану тучных клеток и базофилов, что приводит к выбросу медиаторов и появлению симптомов анафилаксии. Поскольку этот механизм не является IgE-опосредованным, кожные скарификационные пробы с рентгеноконтрастными препаратами у этих больных будут неинформативными.
Приблизительно у 1% больных введение рентгеноконтрастных препаратов приводит к развитию побочных эффектов, у 0.1% больных побочные эффекты являются серьезными, у 0.01% - фатальными.
Снижение риска развития анафилактоидных реакций отмечается:
* при использовании низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов;
* при специальной подготовке к исследованию и проведении премедикации (см. приложение 6).

Бета-блокаторы.
Примерно у 50% больных астмой даже однократное назначение неселективных ?-блокаторов приводит к развитию одышки. Топические препараты, содержащие ?-блокаторы и применяющиеся при лечении глаукомы, также могут являться причиной тяжелого приступа астмы.
При необходимости, оптимальным можно считать применение у больных бронхиальной астмой коротких курсов селективных ?1-блокаторов, которые имеют меньший риск развития побочных эффектов (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, ацебутолол). Увеличение дозы и длительности курса лечения этими препаратами приводит к увеличению бронхиального сопротивления и развитию приступа одышки или обострения астмы.



Аспирин и другие НПВС.
Примерно у 4-28% взрослых и, реже, у детей с бронхиальной астмой аспирин и другие нестероидные противовопалительные средства провоцируют обострение заболевания. Выявление у больного тяжелого течения бронхиальной астмы, реакции на НПВС и полипов носоглотки ("аспириновая триада") позволяет подозревать у него "аспириновую астму". По мнению ряда авторов, данный диагноз может быть поставлен только после выполнения бронхопровокационного теста с аспирином (проводится только в период ремиссии астмы, в учреждении, имеющем реанимационную службу). Данную пробу не рекомендуется проводить детям из-за высокого риска развития тяжелого обострения астмы.
Однажды развившаяся непереносимость аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется всю жизнь.
Больные с аспириновой астмой должны избегать контакта с аспирином и всеми препаратами, его содержащими, а также анальгетиками, механизм действия которых связан с ингибированием циклооксигеназы. Этим больным необходимо исключить из диеты продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту: яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфруты, черную смородину, виноград, дыни, апельсины, сливы, огурцы, перец, помидоры.
Выраженность реакции зависит от антициклооксигеназной активности препарата, дозировки, индивидуальной чувствительности больного. В случае необходимости назначения НПВС по поводу сопутствующих заболеваний выбирают наименее опасные для больного аспириновой астмой лекарства:

салицилат натрия
салицилат холина
трисалицилат магния холина
салициламид
декстропроксифен
азапропазин
бензидамин
хролоквин
парацетамол


Однако, начиная терапию, сначала следует дать 1/2 таблетки и понаблюдать за больным 2-3 часа из-за возможного риска развития реакции. При необходимости длительной терапии больным, чувствительным к НПВС, можно провести десенсибилизацию в условиях стационара под наблюдением специалиста.

Антигистаминные средства.
Как было показано ранее, назначение антигистаминных средств первого поколения может приводить к повышению вязкости мокроты вследствие антихолинергического действия препаратов, что приводит к усилению бронхиальной обструкции и образованию ателектазов. Не всегда желательным при астме является и седативный эффект этих препаратов. Некоторые авторы говорят об определенной пользе высоких доз антигистаминных средств второго поколения у больных с астмой, однако, эти средства не могут использоваться в качестве базисной терапии.

Блокаторы антиотензин-превращающего фермента (АПФ).
Назначение блокаторов АПФ, используемых при лечении гипертонической болезни, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии и др., может привести к появлению кашля и др. симптомов со стороны дыхательной системы (заложенности носа, симптомов астмы, отека гортани) приблизительно у 15% больных, не имеющих астмы, и у 7-15% больных с этим заболеванием. У 45% пациентов эти симптомы появляются в течение первой недели лечения.
Блокаторы АПФ приводят к накоплению брадикинина и субстанции Р, что обуславливает увеличение продукции слизи, повышение сосудистой проницаемости, освобождение гистамина из тучных клеток, активацию эозинофилов и нейтрофилов, сокращение гладкой мускулатуры. Назначение блокаторов АПФ не приводит к увеличению гиперреактивности бронхов, развитие кашля не связано с усилением метахолин-индуцированного бронхоспазма. Однако, появление кашля у больного БА, получающего блокаторы АПФ, вызывает диагностические трудности при выявлении этиологии кашля.
Показано, что назначение кромогликата натрия приводит к уменьшению кашля, вызванного приемом блокаторов АПФ, что позволяет продолжить прием этих препаратов. При неэффективности кромогликата натрия целесообразно обсудить вопрос о переводе больного с блокаторов АПФ на блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лазартан и др.).







Глава 2. Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

Установленная в настоящее время связь между воздействием аллергена, последующим воспалением дыхательных путей, бронхиальной гиперреактивностью и развитием симптомов астмы, позволила создать стройную систему патогенеза и патогенетической терапии бронхиальной астмы (схема приведена по Л.А.Горячкиной, 1996, с модификациями).

Основные факторы, играющие роль в развитии астмы, и методы патогенетической терапии.

Основные факторы

Методы терапии
триггерный фактор
элиминационные мероприятия


медиаторный фактор
ингаляц. кортикостероиды



воспалительный фактор
ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил натрия, антилейкотриеновые препараты, сальметерол ?, теофиллин ?, кетотифен ?



фактор гиперреактивности
ингаляционные кортикостероиды, кромогликат натрия, недокромил натрия, антилейкотриеновые препараты, сальметерол ?, теофиллин ?, кетотифен ?


бронхоконстриктивный фактор
?-агонисты, холинолитики,теофиллин

Таким образом, в настоящее время мы обладаем достаточно большим арсеналом лекарственных средств, оказывающих противовоспалительное действие, и бронходилататоров. Активно разрабатываются препараты с антимедиаторным механизмом действия (антагонисты интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов и др.), однако они не нашли пока клинического применения.
В настоящее время основу медикаменотозной терапии бронхиальной астмы составляют противовоспалительные лекарственные средства и бронходилататоры. Выбор конкретных препаратов зависит от тяжести астмы, лечения, который больной получает на момент обращения, медикаментозных возможностей и экономических соображений.
Предложен "ступенчатый" подход к лечению астмы, который рекомендует увеличивать объем терапевтических мероприятий при возрастании степени тяжести астмы. Цель состоит в достижении эффекта лечения с применением наименьшего числа препаратов. При этом врач может выбирать, применять ли вначале максимальный объем терапии или его увеличивать постепенно, до достижения желаемого эффекта. В любом случае, если удается контролировать астму в течение 3 месяцев, целесообразно обдумать вопрос об уменьшении терапии или переходе на "ступень вниз".
Ниже представлен "ступенчатый" подход к терапии бронхиальной астмы у детей, предложенный Национальной программой "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (рис.1).

Рис. 1. Ступенчатый подход к подбору базисной терапии астмы у детей.

Цель лечения: контролировать симптомы астмы.
Результат: контроль над астмой.
* минимальное число (в идеале - отсутствие) симптомов астмы;
* предотвращение хронических или беспокоящих больного симптомов (кашля или затрудненного дыхания в ночное время, ранним утром или после физической нагрузки);
* поддержание оптимальной (нормальной) функции внешнего дыхания;
* поддержание нормального уровня физической активности (включая игры);
* профилактика обострений, отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью и госпитализаций;
* минимальное число побочных эффектов;
* терапия должна соответствовать ожиданиям ребенка и его родителей и вызывать удовлетворение от лечения




Рис. 1. Ступенчатый подход к подбору базисной терапии астмы у детей (продолжение).


Ступень 1.
Ступень 2.
Ступень 3.
Легкое течение
Среднетяжелое течение
Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов).
Противовоспалительная терапия.
Кромогликат натрия
или
недокромил
натрия
Кромогликат натрия
или
недокромил натрия.
В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на ингаляц. кортикостероиды в среднетерапевтических дозах.
Ингаляционные кортикостероиды
в высоких дозах.
В случае неполного контроля увеличить дозу инг. кортикостероидов или добавить пероральные кортикостероиды коротким курсом.
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения.
Не показана.
Теофиллин пролонгированного действия
или
?2- агонисты пролонгированного действия.
Теофиллин пролонгированного действия
или
?2- агонисты пролонгирован. действия.
Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симптомов).
Бронхорасширяющая терапия для быстрого купирования приступа.
Эпизодически:
Ингаляц. ?2-агонисты короткого действия
и (или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин корот-кого действия в дозе 5 мг/кг
Ингаляц. ?2-агонисты короткого действия
не чаще 4 раз в сутки
и (или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг
Ингаляц. ?2-агонисты короткого действия
не чаще 4 раз в сутки
и (или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг

Подходы к лечению детей с бронхиальной астмой.
* с легкой степенью бронхиальной астмы.
1. Образование ребенка и родителей:
* способам выявления факторов, приводящих к развитию приступа астмы;
* правилам пользования пикфлоуметром, возможностям пикфлоуметрии;
* технике ингаляций с помощью дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, спейсора;
* составление плана действий на случай обострения астмы.
2. Изменение окружающей среды дома и на рабочем месте для исключения контакта с провоцирующими факторами (с изменением или без изменения стиля жизни).
3. Базисная медикаментозная терапия:
* кромогликат натрия (4 раза в сутки) или недокромил натрия (2-4 раза в сутки) для профилактики сезонных обострений7;
* ингаляционные ?2-агонисты, кромогликат или недокромил натрия перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена;
* ингаляционные ?2-агонистов короткого действия8 (по необходимости, для купирования симптомов астмы).
4. Обсуждается целесообразность вспомогательных методов лечения:
* специфической гипосенсибилизации (у детей с атопической формой бронхиальной астмы);
* противогриппозной вакцинации или иммунокоррегирующей терапии (особенно, при приступах астмы, провоцируемых вирусными и бактериальными инфекциями);
* новых антигистаминных средств или кетотифена (особенно, при пыльцевой сенсибилизации, сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом и у детей младше 5 лет);
5. Решение вопроса о наблюдении больного у определенного врача с составлением плана длительного лечения и перечня мероприятий, проводимых в экстренной ситуации.

* со среднетяжелой бронхиальной астмой.
1. Образование ребенка и родителей:
* способам выявления факторов, приводящих к развитию приступа астмы;
* правилам пользования пикфлоуметром, возможностям пикфлоуметрии;
* принципам самоконтроля в рамках "системы зон";
* технике ингаляций с помощью дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, спейсора и других средств доставки;
* составление плана действий на случай обострения астмы;
* обеспечение постоянного запаса ингаляционных ?-агонистов.
2. Изменение окружающей среды дома и на рабочем месте для исключения контакта с провоцирующими факторами (с изменением или без изменения стиля жизни).
3. Базисная медикаментозная терапия:
* ежедневное введение противовоспалительных средств:
* кромогликата натрия (4 раза в сутки) или недокромила натрия (4 раза в сутки)9;
* при отсутствии достаточного эффекта от лечения в течение 6 недель после начала противовоспалительной терапии препаратами кромогликата натрия (недокромила) - назначение средних доз ингаляционных кортикостероидов.
* бронхорасширяющая терапия длительного действия (пролонгированные теофиллины или ?2- агонисты пролонгированного действия) может быть назначена:
* до наступления эффекта от противовоспалительных средств для контроля над симптомами бронхиальной астмы (1-4 недели);
* при сохранении ночных или утренних симптомов заболевания;
* эпизодически - на период ОРВИ или воздействия других триггеров;
* ингаляционные ?2-агонистов короткого действия (по необходимости, для купирования симптомов астмы), но не чаще 4 раз в сутки.
4. Необходимо исключить наличие у больного состояний, ухудшающих течение астмы: синусита, гастроэзофагеального рефлюкса, аллергического аспергиллеза легких, хронической сердечной недостаточности, приема некоторых лекарственных средств (аспирина, ?-блокаторов и др.).
5. Обсуждается целесообразность вспомогательных методов лечения:
* специфической гипосенсибилизации (у детей с атопической формой бронхиальной астмы);
* противогриппозной вакцинации или иммунокоррегирующей терапии (особенно, при приступах астмы, провоцируемых вирусными и бактериальными инфекциями).
6. Решение вопроса о наблюдении больного у определенного врача и обеспечение тесного контакта больного и врача.

* с тяжелой бронхиальной астмой.
1. Образование ребенка и родителей (в том же объеме, что при среднетяжелой астме).
2. Изменение окружающей среды дома и на рабочем месте для исключения контакта с провоцирующими факторами (с изменением или без изменения стиля жизни).
3. Базисная медикаментозная терапия:
* ежедневное введение противовоспалительных средств:
* ингаляционные кортикостероиды - в высоких дозах;
* при недостаточном эффекте от начальной терапии в течение 6 недель - возможно увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов или проведение на их фоне короткого курса терапии пероральными кортикостероидами (1 раз в день, 3-7 дней);
* бронхорасширяющая терапия длительного действия (пролонгированные теофиллины или ?2- агонисты пролонгированного действия) может быть назначена:
* при недостаточном эффекте от терапии ингаляционными кортикостероидами (сохранение частых, ночных или утренних симптомов астмы);
* до наступления эффекта ингаляционных кортикостероидов (первые 3-4 недели лечения);
* эпизодически - на период ОРВИ или воздействия других триггеров;
* ингаляционные ?2-агонистов короткого действия (по необходимости, для купирования симптомов астмы), но не чаще 4 раз в сутки10.
4. Необходимо исключить наличие у больного состояний, ухудшающих течение астмы: синусита, гастроэзофагеального рефлюкса, аллергического аспергиллеза легких, хронической сердечной недостаточности, приема некоторых лекарственных средств (аспирина, ?-блокаторов и др.).
5. Обсуждается целесообразность вспомогательных методов лечения:
* противогриппозной вакцинации или иммунокоррегирующей терапии (особенно, при приступах астмы, провоцируемых вирусными и бактериальными инфекциями).
6. Решение вопроса о наблюдении больного у определенного врача и обеспечение тесного контакта больного и врача.
Особенности лечения бронхиальной астмы у детей до 5 лет.

Выбор лекарственных средств для лечения детей с астмой младшего возраста (до 5 лет) имеет ряд отличий, что обусловлено многими факторами, а именно:
1. Вследствие отсутствия традиционных возможностей для подтверждения астмы (невозможность исследования функции внешнего дыхания, проведения бронхопровокационных проб и т.д.), диагноз "бронхиальная астма" обычно ставится только при тяжелом или среднетяжелом течении заболевания и носит вероятностный характер.
2. Среди пациентов этой возрастной группы меньше больных с типичной атопической астмой, а больше - с эндогенной астмой, в отношении которой мембраностабилизирующие препараты менее эффективны.
3. У значительного числа пациентов обострения являются достаточно редкими и только инфекционно-провоцируемыми, что ставит вопрос о целесообразности длительного назначения противовоспалительных средств.
4. Недостаточно разработаны способы доставки ингаляционных препаратов этой группе больных или эти способы мало доступны, вследствие их высокой стоимости.
Принципы лечения этой возрастной группы больных наиболее подробно представлены в Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, NHLBI, 1997.

Ступенчатый подход к подбору базисной терапии астмы у детей до 5 лет.

Ступень
Противовоспалительная терапия
Симптоматическая терапия
Ступень 4
Тяжелая персистирующая
астма.
* Ежедневная противовоспалительная терапия:
- ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через спейсер, чэмбер, лицевую маску;
- при необходимости - системные кортикостероиды (2мг/кг в сутки) со снижением дозы или с переводом на альтернирующую схему.
* Ингаляционные ?-агонисты короткого действия при необходимости до 3 раз в день.



Ступенчатый подход к подбору базисной терапии астмы у детей до 5 лет (продролжение).

Ступень
Противовоспалительная терапия
Симптоматическая терапия
Ступень 3
Средне-тяжелая персистирующая
астма.
* Ежедневная противовоспалительная терапия:
- ингаляционные кортикостероиды в средних дозах через спейсер, чэмбер, лицевую маску ИЛИ
- ингаляционные кортикостероиды в средних дозах + недокромил ИЛИ
- ингаляционные кортикостероиды в средних дозах + пролонгиров. бронхолитики (теофиллины)
* Ингаляционные ?-агонисты короткого действия при необходимости до 3 раз в день.

Ступень 2
Легкая персистирующая астма.
* Ежедневная противовоспалительная терапия:
- Кромогликат или недокромил (лучше через небулайзер) 3-4 р/ день ИЛИ
- Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах через спейсер, чэмбер, лицевую маску.
* Ингаляционные ?-агонисты короткого действия при необходимости.


Ступень 1
Легкая интермитирующая астма.
* Ежедневный прием не показан.

* Бронходилататоры при необходимости, но не более 2 раз в неделю:
- ингаляц. ?-агонисты короткого действия через небулайзер или лицевую маску;
- пероральные ?-агонисты при наличии симптомов.
* При ОРВИ:
- бронходилататор каждые 4-6 часов в течение суток (более длительно - по решению врача), такие курсы не рекомендуется повторять чаще 1 раза в 6 недель;
- обсудить целесообразность приема системных кортикостероидов (при тяжелом обострении или наличии таких обострений в анамнезе)
Клиническая фармакология лекарственных средств,
применяемых для лечения бронхиальной астмы.

Ниже приведена информация о противовоспалительных средствах, бронходилататорах длительного и короткого действия, применительно их использования в педиатрической практике.

Препараты, применяемые для контроля над заболеванием.
Противовоспалительные средства.
1. Ингаляционные кортикостероиды.
Ингаляционные кортикостероиды - наиболее эффективные противовоспалительные препараты, используемые для лечения бронхиальной астмы. Их применение приводит к уменьшению симптомов заболевания, улучшению функции легких, снижению гиперчувствительности бронхов, тяжести обострений и улучшению качества жизни больных.
Терапевтический эффект препаратов развивается через 1-3 недели после начала приема. Для лечения тяжелой бронхиальной астмы применяют длительное назначение ингаляционных кортикостероидов (3-12 месяцев и более), при этом подбирается минимальная доза, обеспечивающая контроль над симптомами заболевания.
Терапию среднетяжелой астмы у детей рекомендуется начинать с нестероидных противовоспалительных препаратов, а назначение ингаляционных кортикостероидов проводится только при их недостаточной эффективности. Однако, эта точка зрения разделяется не всеми, так Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, NHLBI, 1997 рекомендует начинать лечение с короткого (8-12 нед) курса ингаляционных кортикостероидов для подавления воспаления и снижения гиперреактивности дыхательных путей с последующим переводом на нестероидные противовоспалительные средства (подход step down).
* Основные фармакодинамические эффекты:
* снижение синтеза и высвобождения лейкотриенов и простагландинов за счет влияния на метаболизм арахидоновой кислоты;
* ингибирование продукции цитокинов и активации молекул адгезии;
* предупреждение направленной миграции и активации воспалительных клеток;
* уменьшение проницаемости капилляров;
* повышение числа и реактивности ?-рецепторов гладкой мускулатуры дыхательных путей;
* торможение м-холинергической стимуляции бронхов.

Фармакокинетика:
От 10 до 20% ингалируемой с помощью дозированного аэрозоля дозы препарата попадает в легкие и оказывает местное противовоспалительное действие11. Эта часть препарата практически полностью поступает в системный кровоток. Остальные 80-90% ингалируемой дозы проглатываются и подвергаются интенсивному пресистемному метаболизму в печени. Безопасность препарата определяется главным образом биодоступностью препарата из ЖКТ: для беклометазона биодоступность составляет 20%, для флунисолида - 21%, триамсиналона - 11%, будесонида - 11%, флутиказона - менее 1%.

Классификация ингаляционных кортикостероидов.
Многочисленные исследования показали, что ингаляционные кортикостероиды обладают различной противовоспалительной активностью, и это необходимо учитывать при переводе больного с одного препарата на другой. В зависимости от силы противовоспалительного действия, условно можно выделить три поколения ингаляционных кортикостероидов.
Препараты 1 поколения: триамциналон, флунизолид.
Препараты очень близки по местной противовоспалительной активности и назначаются в эквивалентных дозах.
Препараты 2 поколения: беклометазон, будесонид.
Показано, что беклометазон и будесонид оказывают такой же противовоспалительный эффект, как удвоенные дозы триамсиналона.
Препараты 3 поколения: флутиказон.
По эффективности флутиказон по меньшей мере вдвое превышает предыдущее поколение ингаляционных кортикостероидов, имеет сходный профиль безопасности.

Суточные дозы ингаляционных кортикостероидов у детей.


Низкие дозы

Средние дозы
Высокие дозы
Флунизолид
500-750 мкг
750-1250 мкг
> 1250 мкг
Триамциналон
400-800 мкг
800-1200 мкг
> 1200 мкг
Беклометазон
100-400 мкг
400-600 мкг*
> 600 мкг
Будесонид
100-200 мкг
200 -400 мкг
> 400 мкг
Флутиказон
100-200 мкг
200-400 мкг *
> 400 мкг
* - у детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200-300 мкг/сут, флутиказона - 100-200 мкг/сут.
* Доступные лекарственные формы:
Активная
субстанция
Коммерческое название
Доступные лекарств. формы
Беклометазона
Aldecin, Schering-Plough

стр. 1
(всего 4)

СОДЕРЖАНИЕ

>>